Cefaléias:
Abordagem geral e sinais de alerta - por Artur Bastos Rocha
A queixa de
“dor de cabeça” é bastante comum na rotina do atendimento médico, quer seja em
ambiente ambulatorial ou em unidade de urgência e emergência. O paciente
sente-se bastante incomodado e é considerada a queixa mais prevalente em todos
os consultórios médicos, independente da especialidade. 54-90% de todos os
indivíduos da população geral irão apresentar ao menos uma vez na vida um
episódio de algia no segmento cefálico. Ao se entender a dor como mecanismo de
defesa, compreende-se porque esta queixa é tão comum, visto que por abrigar
várias estruturas nobres a extremidade cranial de nosso organismo é rica em
nociceptores abrigados em diversos componentes de sua anatomia, de modo a
protegê-la de eventuais riscos. Os mecanismos que podem causar cefaléia são
basicamente de causa: vascular, tração, distorção, distensão e inflamação das
estruturas que contem os nociceptores
As cefaléias
podem ser classificadas quanto à etiologia em primárias e secundárias, em que
nestas existe uma patologia de base que cursa com um dos sintomas a cefaléia,
enquanto que naquelas não existe nenhuma alteração orgânica ou funcional que
leve ao quadro de dor, sendo portanto ela a própria doença.
As cefaléias
primárias são as mais comuns, correspondendo a cerca de 80-90% de todas as
cefaléias e possuem em geral caráter benigno sem trazer complicações sistêmicas
ao paciente, enquanto que as secundárias correspondem a cerca de 10-20% das
etiologias. Nas etiologias secundárias existem sinais de acometimento sistêmico
e focais que fazem suspeitar, e estas causas devem ser rapidamente
identificadas ou excluídas no diagnóstico diferencial, já que algumas entidades
nosológicas podem representar risco de vida iminente aos portadores desta queixa.
Em geral nas
cefaléias primárias o paciente já apresentou episódios prévios e o padrão da
dor é conhecido do paciente. Este grupo tem como principais representantes as
cefaléias tipo tensional (CTT), migrânea (enxaqueca) e as
trigêmino-autonômicas, com destaque para a cefaléia em salvas. As tensionais
são as mais prevalentes, porém causam menor grau de incapacidade do indivíduo,
de modo que a procura por atendimento médico é maior pelos pacientes com
enxaqueca, pois esta tem maior caráter de incapacitância.
A CTT
apresenta-se em geral com distribuição holocraniana, de caráter compressivo,
podendo haver muitas vezes irradiação para musculatura acessória (queixa de dor
nucal), sem fatores de piora como fotofobia, fonofobia e piora ao esforço
físico. Geralmente não apresenta aura (sintomas premonitórios que o paciente
refere antes de ter a crise), nem sinais autonômicos, como náuseas e vômitos. Dor
de intensidade moderada a leve, apresenta menor grau de incapacitância e crise
que dura de 15 minutos até 4 horas. Em geral a CTT episódica está associado a
transtornos de estresse e alterações emocionais que o paciente possui.
A migrânea é
mais comum ser de distribuição hemicraniana, de caráter pulsátil, em geral
acompanhado de aura, sinais de piora como fotofobia, fonofobia e piora ao
esforço físico. As auras mais comuns são a presença de escotomas, fosfenas
(sensação luminosa devido a uma excitação inadequada dos receptores da retina,
elétricos ou mecânicos, em que podem ocorrer brilhos em determinados pontos da
campimetria visual). Apresenta maior grau de incapacitância e sua crise dura de
4-72h. A gênese da enxaqueca ainda é incerto, mas o que os estudos apontam é
que ocorre pela vasodilatação das artérias cerebrais. A crise também pode ser
agravada por vasoespasmos da musculatura dessa artérias, de modo que a dor
estaria associada a alterações súbitas no diâmetro do lúmen dessas artérias.
A cefaléia em
salvas é a menos prevalente das primárias, porém exige atendimento inicial
imediato. A crise é definida pelo paciente com dor retroorbitária de um único
lado, de caráter excruciante, com padrão paroxístico e em geral acompanhado de
sinais autonômicos, como congestão e síndrome do olho vermelho e
lacrimejamento. É de origem vascular, indicando uma hipoperfusão. O tratamento
se dá com o uso de máscara de oxigênio nesse paciente, com um volume de 7-15 litros de oxigênio por
minuto, e a fração de inspiração de oxigênio a 100%. A melhora que o paciente
refere é quase que imediata. Associado a isso pode-se fazer medidas de
analgesia geral.
Alguns sinais
de alerta (red flags) para causas secundárias potencialmente graves de
cefaléias são
- Cefaléias +
papiledema
- Cefaléia com
rigidez nucal ou outros sinais de irritação meníngea
- Cefaléia de
caráter novo em paciente acima de 50 anos
- Cefaleia de
início súbito e como sendo a pior dor de cabeça da vida
- Cefaleia
acompanhada de sinais sistêmicos (perda de peso, alterações respiratórias,
etc;)
Na vigência
desses sinais o médico é obrigado a investigar uma causa secundária e em geral
estrutural, por meio de exames de neuroimagem e laboratoriais como análise do
líquor em alguns casos.
